脑卒中的机制、高肌张力的病理生理学、临床表现、诊断与评估、治疗方法以及康复管理等问题

 ——高肌张力 

脑卒中康复之痛

引言

脑卒中，俗称中风，是一种因脑部血液循环障碍而导致脑组织损伤的急性疾病。它不仅是导致全球死亡和残疾的重要原因之一，也是医疗系统和患者家庭的沉重负担。脑卒中的后遗症多种多样，其中高肌张力是一个常见且困扰患者的重要问题。本文将详细探讨脑卒中的机制、高肌张力的病理生理学、临床表现、诊断与评估、治疗方法以及康复管理等问题。

一、脑卒中的基本概念

脑卒中可分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

缺血性脑卒中

又称脑梗死，是由于血栓或栓子阻塞了脑动脉，导致脑组织缺血、缺氧而引发的损伤。占所有脑卒中的约85%。  

出血性脑卒中

由脑内或蛛网膜下腔的血管破裂引起的脑组织出血。虽然发病率较低，但死亡率和致残率较高。

脑卒中的主要危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟、饮酒过量、肥胖和缺乏锻炼等。

二、高肌张力的病理生理学

高肌张力是指肌肉在静止或活动时呈现出异常的紧张状态，通常伴随着肌肉僵硬、痉挛以及活动受限等症状。在脑卒中后，由于中枢神经系统的损伤，尤其是上运动神经元（即皮质脊髓束）受损，导致肌肉失去正常的神经调节，形成了高肌张力。

1. 上运动神经元损伤

上运动神经元通过传递神经冲动来控制肌肉的张力和运动。脑卒中损伤了这些神经元后，抑制性神经通路的功能减弱，导致运动神经元过度兴奋，从而引发肌张力增高。

2. 脊髓反射通路

正常情况下，脊髓反射通路在上运动神经元的调控下保持平衡。脑卒中损伤了大脑对脊髓的控制，导致脊髓反射亢进，进而引发肌肉痉挛和僵硬。

3. 肌肉和结缔组织变化

长期的高肌张力还可能导致肌肉和结缔组织的结构性改变，如肌纤维增粗、胶原纤维增多，进一步加重了肌肉的僵硬和活动受限。

三、高肌张力的临床表现

脑卒中引发的高肌张力主要表现为以下症状：

1.肌肉僵硬：肌肉在静止时也保持紧张状态，尤其在关节被动活动时表现为阻力增加。

2.痉挛：是指肌肉的突然、非自愿的强烈收缩，通常伴有疼痛。痉挛可能会在刺激（如触碰、寒冷）或自发情况下发生。

3.肌肉短缩：由于长期的高肌张力，肌肉可能发生短缩，导致关节活动范围受限，形成固定性畸形。

4.功能受限：高肌张力严重影响日常生活功能，如行走、站立、穿衣和自我照顾等。患者可能需要借助辅具或他人帮助完成基本的生活活动。

5.疼痛：高肌张力常伴有肌肉、关节的疼痛，尤其在痉挛发作时疼痛加剧。这种疼痛不仅影响患者的身体状态，还严重影响心理健康。

处事方式等组成的其特有的文化形象，简单而言，就是企业在日常运行中所表现出的各方各面。

四、高肌张力的诊断与评估

高肌张力的诊断主要依赖于临床表现，但也有一些常用的评估工具和量表^[1]。

1.改良Ashworth量表（MAS）

这是评估肌张力最常用的工具。通过在被动活动关节时对抗阻力的感知程度，将肌张力分为0至4级，0表示无肌张力增高，4表示严重的肌张力增高。

2.改良Tardieu量表

通过快速和缓慢被动活动关节来评估肌肉的痉挛性，分为R1和R2两个角度，帮助区分痉挛和肌肉短缩^[2]。

3.日常功能评估（ADL）

通过观察和评估患者的日常活动能力，如行走、站立、手部精细操作等，间接了解高肌张力对功能的影响。

4.影像学检查

如核磁共振成像（MRI）和脑电图（EEG）等，帮助评估脑部损伤的范围和程度，为治疗提供依据。

五、高肌张力的治疗方法

高肌张力的治疗应综合考虑患者的具体情况，结合药物治疗、物理治疗、康复训练、外科干预等多种手段。

1.药物治疗

常用于缓解肌肉痉挛和降低肌张力。

抗痉挛药物：如巴氯芬、地西泮、替扎尼定等，通过抑制中枢神经系统的过度兴奋来降低肌张力。

肉毒素注射：通过局部注射肉毒素A，抑制神经-肌肉接头处的神经传递，暂时性降低肌肉张力^[3,4]。中国肉毒毒素治疗应用专家共识

镇痛药物：如非甾体抗炎药（NSAIDs）、镇痛剂等，缓解因高肌张力引起的疼痛。

2.物理治疗

物理治疗在管理高肌张力中起着关键作用。

牵伸训练：通过被动或主动牵伸，保持肌肉和关节的柔韧性，预防肌肉短缩和关节僵硬。

肌肉强化训练：通过增强对侧肌肉的力量，平衡肌张力，改善功能活动。

电刺激疗法：使用低频电刺激，帮助放松痉挛的肌肉。

3.康复训练

康复训练注重患者的整体功能恢复。

功能性训练：针对特定功能活动进行的训练，如行走、手部操作等，帮助患者恢复独立生活能力。

平衡训练：通过各种平衡练习，改善患者的稳定性，减少跌倒的风险。

4.外科干预

对于严重的高肌张力，尤其是合并固定畸形的患者，可能需要手术治疗。

选择性背根切断术：通过手术切断脊髓的部分感觉神经根，降低痉挛性肌张力。

肌腱延长：通过手术延长痉挛性肌肉的肌腱，改善关节活动度。

5.辅助设备

对于无法通过训练和药物完全控制的高肌张力，辅助设备如支具、轮椅、行走器等，可以帮助患者维持一定的生活自理能力。

六、高肌张力的康复管理

高肌张力的康复管理是一个长期的过程，旨在提高患者的生活质量和独立性。

• 体化康复计划：康复计划应根据患者的具体情况进行个体化设计，结合多学科团队，包括康复医师、物理治疗师、职业治疗师等，制定综合性的康复方案。

• 心理支持：高肌张力及其带来的功能障碍往往伴随着心理问题，如焦虑、抑郁。因此，心理支持和心理治疗也是康复管理的重要组成部分。

• 家庭与社区支持：康复不仅仅是在医院或康复中心进行，家庭和社区的支持对于患者的长期康复至关重要。家属应参与康复训练的学习，社区应提供无障碍环境和社会支持。

• 持续监测与调整：康复过程中，患者的状况可能会随着时间变化，康复计划需要不断调整，以适应患者的实际需求。

七、结语

高肌张力是脑卒中患者常见的后遗症之一，给患者的生活质量带来了严重影响。通过全面的理解其病理机制、临床表现、诊断评估与治疗方法，可以为患者提供更为有效的治疗和管理策略。然而，高肌张力的管理是一个长期且复杂的过程，需要多学科团队的合作以及患者和家庭的积极参与。未来，随着医疗科技的进步和康复技术的发展，更多的创新治疗手段将有望进一步改善脑卒中高肌张力患者的生活质量。